Эпидемиология норовирусной инфекции
В последние годы произошла активизация
эпидемического процесса норовирусной инфекции, которая стала представлять
серьезную проблему здравоохранения во многих странах мира. К настоящему времени
установлены ведущая роль норовирусов в возникновении вспышек острого
гастроэнтерита и второе по значимости место, после ротавирусов, в инфекционной
кишечной патологии детей первых лет жизни. Показана высокая скорость
молекулярной эволюции норовирусов, приводящая к частому возникновению и
быстрому глобальному распространению новых эпидемических вариантов вируса.
Резервуаром и
источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель вируса.
Инкубационный период составляет 12-48 ч, продолжительность заболевания - 2-5 дней.
Выделение вируса достигает максимума на 1-2 день после инфицирования (108 копий
вирусной РНК на 1 г фекалий), но после исчезновения клинических симптомов может
продолжаться 5-47 дней (в среднем 28 дней) в количестве 104 копий вирусной РНК
на 1 г фекалий. У больных с иммунодефицитом отмечено длительное выделение
норовируса (119-182 дня). У реципиентов трансплантантов с хронической диареей,
подвергавшихся иммуносупрессивной терапии, зафиксировано выделение норовируса в
течение двух лет. Инфицированные бессимптомно пациенты, так же, как и больные с
острой манифестной формой инфекции, могут выделять вирусные частицы в течение
трех недель и более после заражения. Доказана высокая контагиозность
норовируса. Менее 10 вирусных частиц достаточно, чтобы при попадании в
желудочно-кишечный тракт здорового взрослого человека вызвать заболевание.
Механизм и пути передачи норовирусной
инфекции. Основной механизм передачи возбудителя - фекально-оральный,
реализуемый контактно-бытовым, пищевым и водным путем передачи. Следует
отметить, что в рамках фекально-орального механизма передачи водный путь
реализуется значительно реже, чем пищевой и контактно-бытовой. Следует
учитывать активное выделение норовирусов с рвотными массами, что определяет
возможность аэрозольного механизма передачи возбудителя в результате
контаминации окружающей среды и воздуха каплями рвотных масс, которые содержат
вирус.
Факторами передачи норовирусов
контактно-бытовым путем обычно служат необеззараженные руки пациентов,
медицинских работников и др., контаминированные поверхности. В учебных
заведениях ими часто оказывались ручки дверей, клавиатура и "мышки"
компьютеров. При пищевых вспышках наиболее часто имеет место контаминация
пищевых продуктов норовирусами лицами с манифестной или бессимптомной НВИ, либо
водой, содержащей норовирусы. Источником инфекции при пищевых вспышках во
многих случаях становятся работники общественного питания и члены семей
кухонных работников. Факторами передачи в таких случаях могут служить
разнообразные продукты, не проходящие термическую обработку. Случаи первичной
контаминации продуктов реализуются значительно реже и связаны с прижизненным
инфицированием моллюсков и некоторых других морских организмов, способных
накапливать содержащиеся в среде их обитания норовирусы. Водный путь
реализуется при попадании в организм человека контаминированной воды (пищевой
лед, бутилированная вода, вода закрытых и открытых водоемов). Источником
загрязнения вод открытых водоемов являются сточные воды, в которых даже после
обработки, устраняющей бактериальные индикаторы, выявляются кишечные вирусы -
энтеровирусы, ротавирусы, аденовирусы и норовирусы.
Распространение норовирусной
инфекции носит повсеместный характер. Заболеваемость норовирусной инфекцией
имеет осеннее-зимне-весеннюю сезонность. Спорадические случаи и вспышки
норовирус-ассоциированного гастроэнтерита наблюдаются в течение всего года. В
осенние месяцы начинается подъем заболеваемости норовирусной инфекцией, который
предшествует подъему заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом. В летние
месяцы заболеваемость норовирусной инфекцией снижается, однако могут возникать
вспышки заболевания в местах организованного отдыха. Разнообразие сезонных
проявлений на отдельных территориях в разные периоды наблюдения может быть
связано с фазой циркуляции эпидемических штаммов норовирусов и их периодической
сменой. Норовирусы поражают население всех возрастных групп, вспышки норовирусного
гастроэнтерита возникают среди детей школьного возраста, взрослых и пожилых
людей. При спорадической заболеваемости наиболее часто поражаются дети в
возрасте до 5-ти лет и пожилые люди. В ряде исследований отмечается, что
норовирусной инфекции, в основном, были подвержены дети старших возрастных
групп (от 8 до 14 лет) и взрослые.
Основную роль в поддержании циркуляции НВ среди населения играют следующие
факторы: низкая инфицирующая доза, высокая восприимчивость людей, неполная
изоляция заболевших и отсутствие изоляции реконвалесцентов, продолжительное
выделение вируса после перенесенной инфекции, длительное сохранение
жизнеспособности вирусов на контаминированных предметах, более высокая, чем у
большинства бактерий и других вирусных патогенов, короткий инкубационный
период. Норовирусы довольно стабильны и обладают высокой устойчивостью по
отношению к физическим и химическим воздействиям, могут длительно
сохранять инфекционные свойства (до 28 дней и более) на различных видах поверхностей.
Норовирус, наряду с
вирусом гриппа является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций в
лечебных учреждениях. Описаны вспышки НВИ в палате интенсивной терапии в
родильном доме, в городских клинических стационарах. Часто, несмотря на
проводимые противоэпидемические мероприятия, вспышки могут приобретать затяжной
характер. Отмечаются высокие уровни внутрибольничного инфицирования
норовирусами в инфекционных стационарах среди пациентов, госпитализируемых с
ОКИ. Данные случаи проявляются в виде атипичного волнообразного течения ОКИ или
проявляются клинически после выписки пациента из стационара и обусловливают
высокую активность инфицирования контактирующих с ними лиц.
Иммунитет. Инфицирование
норовирусами вызывает появление специфических сывороточных антител (IgG, IgM),
а также повышение в тонком кишечнике синтеза IgA, которые блокируют связывание
вирусной частицы с рецепторами и препятствуют повторному инфицированию.
Индуцируется краткосрочный (6-14 недель) и долгосрочный (9-15 месяцев)
гомологичный иммунный ответ, однако в течение более длительного времени (27-42
месяца), иммунитет не сохраняется. Существует генетически обусловленная
невосприимчивость к норовирусной инфекции (до 15% в популяции) и возможность
бессимптомного течения инфекции (до 10-13% в популяции), что необходимо
учитывать при обследовании очагов групповой заболеваемости.
Значимость
норовирусной инфекции в кишечной патологии человека, опасность возникновения
крупных эпидемических вспышек в организованных коллективах - в войсках, школах,
лечебно-профилактических учреждениях, в туристических группах - обусловливают
усилия, направленные на разработку профилактической вакцины. При
этом используют два основных методических подхода - создание нереплицирующихся
субъединичных вакцин на основе вирусоподобных частиц, сконструированных из
капсидного белка, экспрессируемого в той или иной векторной системе, и создание
съедобных вакцин на основе трансгенных растений. Результаты проведенных
испытаний свидетельствуют о перспективности разработки вакцины против
норовирусной инфекции для применения в группах риска населения.